Механизм сдавления корешка спинно-мозгового нерва при грыже диска.

Сейчас принято считать, что грыжа диска протекает в три стадии. Это происходит, только если, с одной стороны, диск разрушается в результате множественных микротравм, а с другой -волокна фиброзного кольца начали дегенерировать. Пролапс диска обычно сопутствует поднятию тяжести с согнутым вперед туловищем.

•  В  первой стадии (рис. 1) сгибание туловища вперед уменьшает высоту дисков впереди и увеличивает   межпозвоночное   пространство   сзади. Вещество пульпозного ядра скатывается кзади, пересекая предшествующие этому разрывы фиброзного кольца.

•  Во второй стадии (рис. 2) при поднятии тяжести усиление давления по оси разрушает диск и сильно выдавливает его ядро назад до тех пор, пока оно не достигнет задней продольной связки.

•  В третьей стадии (рис. 3) при почти выпрямленном туловище канал, проделанный грыжевым выпячиванием, закрывается под давлением позвоночных пластинок, а грыжа остается ущемленной под задней продольной связкой. Это вызывает острую боль в пояснице, или люмбаго, которое соответствует начальной стадии люмбоишиалгии.

Это начальное острое люмбаго может пройти, спонтанно или под влиянием лечения, но в результате повторных травм грыжевое выпячивание будет расти в размерах и выходить больше и больше в позвоночный канал. С этого момента он вступает в контакт с корешком спинно-мозгового нерва, часто с одним из корешков, составляющих седалищный нерв (рис. 4). Фактически грыжа часто направлена назад и лате-рально, т.е. туда, где задняя продольная связка наиболее слабая, все более и более отдавливая корешок седалищного нерва, пока он не упрется в заднюю стенку межпозвонкового отверстия, сформированного сочленением между двумя суставными отрост­ками, передней суставной связкой и задним краем желтой связки. С этого момента сдавленный корешок спинно-мозгового нерва будет вызывать боль в соответствующем корешку сегменте и, наконец, вызовет нарушение рефлексов (снижение ахиллова рефлекса при сдавлении корешка (S1) и моторные нарушения, как при ишиасе с параличом.

Клиническая картина (рис. 5) зависит от уровня возникновения пролапса и сдавления корешка спинно-мозгового нерва.

•  При возникновении грыжи (1) на уровне (L4 - L5) сдавливается пятый поясничный корешок (L5) и боль ощущается на задненаружной поверхности бедра, колена, наружной поверхности голени, голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы до большого пальца.

•  При грыже (2) на уровне (L5 - S1) сдавливается первый крестцовый корешок (S1) и боль ощущается по задней поверхности бедра, колена и голени, пятке и наружной поверхности стопы до мизинца.

Однако это соотношение между уровнем поражения и клинической картиной не абсолютное. Например, грыжа на уровне (L4 — L5) может лежать ближе к средней линии и сдавливать (L5) и (S1) или даже один (S1). И тогда хирургическое вмешательство на уровне (L5 - S1), сделанное в результате сильной боли на уровне (S1), оставляет нетронутым поражение, которое лежит сегментом выше. Сагиттальное сечение (рис. 5) показывает, что спинной мозг заканчивается на уровне терминального конуса (СТ), на уровне второго поясничного позвонка. Ниже конуса твердая мозговая оболочка содержит только корешки спинно-мозговых нервов в виде конского хвоста, которые попарно покидают спинно-мозговой канал на каждом уровне через межпозвонковые отверстия. Твердая мозговая оболочка заканчивается тупиком (D) на уровне третьего крестцового позвонка. Поясничное сплетение (РL), находящееся на уровне (L3 - L4 - L5), образует бедренный нерв (С). Крестцовое сплетение (РS), образованное пояснично-крестцовым стволом (LS) (L5 + анастомоз от L4) и состоящее из соединенных между собой отростков (S1-S2-S3), формирует вместе с бедренным нервом (С) большой и малый седалищные нервы (S).